第二十八讲 分析疗法
第二十八讲 分析疗法
今天要讨论些什么，那是你们知道的。当我承认精神分析疗法的效力主要有赖于移情或暗示的时候，你们曾质问我，为什么不利用直接的暗示，从而又引起下面的这个怀疑：就是，我们既承认暗示占如此重要的地位，那还能担保心理学发现的客观性吗？我曾允许你们对此事作一完满的答复。
直接的暗示乃是直接授以抗拒症候的暗示，是你的权威与病的动机之间的一种斗争。在这种斗争中，你不问这些动机，只要病人压抑它们在症候中的表示。大概地说，你是否置病人于催眠之下，那是毫无区别的。伯恩海姆以他的敏锐眼光，一再以为暗示乃是催眠的实质，而催眠本身则是暗示的结果，是一种受暗示的情境；他喜用醒时的暗示，这种暗示和催眠的暗示可达到同样的结果。
我现在究竟先讲经验的结果，还是先作理论的探讨呢？
请允许我们先讲经验。１８８９年我前往南锡拜访伯恩海姆，成为他的一个学生；将他的关于暗示的书译成德文。好多年来，我都用暗示的治疗，先用“禁止的暗示”prohibitory suggestions，后来则与布洛伊尔的探问病人生活的方法结合使用；因此，我就可以根据各方面的经验来推论暗示或催眠疗法的结论了。据古人对于医学的见解，一个理想的疗法，必须收效迅速，结果可靠，而又不为病人所厌恶；伯恩海姆的方法符合其中的两种要求。此法收效较分析法迅速，且不使病人有不快之感。但由医生看来，终嫌单调；因为它对于无论何人总是用同样的方式，以阻遏各种不同症候的出现，但不能了解症候的意义和重要。这种工作是机械的而不是科学的；有江湖术士的意味，但是为病人计，到也不必计较。就理想疗法的第三个条件而言，催眠法可绝对失败了；因为它的结果并不可靠。有些病可用此法，有些病则否；有些病用此法大有成效，有些病用此法则收效甚微，至其原因，则不可知。更可憾的是治疗的结果不能持久；过了些时候之后，你若再和病人谈及，又会旧症复发，或易以他症。那时或可再施行催眠。然而背后有经验者会警告病人，劝他不要因屡受催眠而失去自己的独立性，反而嗜此成癖，好象服用麻醉药似的。反过来说，催眠法施行之后，有时也能符合医生的期望；用最少的劳力能收完全治疗之效；但收效的条件仍未能理解。有一次，我用短时间催眠的治疗，完全医好一病，病人是一个妇女，她忽然无缘无故地对我忿恨，结果病又复发；后来，我与她和解了，医好了她的病，可是她又对我恨之入骨。还有一次，我有过下面的一个经验：病人也是一个妇女，她的病非常顽固，我曾再三解除了她的神经病的症候，当我正在施诊的时候，她忽然伸臂环抱我的颈项。无论你喜欢与否，既发生了这种事件，我们便不能不研究关于暗示性权威的性质和起源了。
关于经验方面已略如上述；可见丢掉直接的暗示，未必不能代以他种方法。现在联系这些事实稍加诠释。暗示法的治疗要求医生的努力要多些，而要求病人的努力则少些。这种方法和大多数医生一致承认的对神经病的看法不相违反。医生对神经过敏者说：“你没有什么病，只是患神经过敏；所以我在五分钟内说几句话，就可使你的一切病痛完全消除。”然而一个最低限度的努力，不用什么适当方法的帮助，就能治好一个重症，这与我们关于一般能力的信仰未免太不相容了。假使各种病的情境可以互相比较，那么由经验看来，这种暗示法绝对不能治好神经病。但我也知道这个论点并非无懈可击；世上忽然成功这一类事情也是有的。
根据精神分析的经验，催眠的暗示和精神分析的暗示有略如下述的区别：催眠术的疗法想要将心中隐事加以粉饰，而分析法则在暴露隐事而加以消除。前者在求姑息，后者在求彻底。前者用暗示来抵抗症候，它只增加压抑作用的势力，并不改变症候形成的一切历程。后者则在引起症候的矛盾中，求病源之所在；引用暗示，以改变这些矛盾的后果。催眠疗法让病人处于无所活动和无所改变的状态，因此，一遇到发病的新诱因，他便无法抵抗了。分析疗法则要病人也象医生那样努力，以消灭内心的抗拒。抗力若被克服，病人的心理生活就会有持久的改变，有较高级的发展，而且有抵御旧症复发的能力了。克服抗力就是分析法的主要成就；病人必须有此本领，医生则用一种有教育意味的暗示，作为病人的帮助。所以我们可以说，精神分析疗法乃是一种再教育。
我希望现在总已使你们知道分析法之用暗示与催眠法之用暗示的不同了；前者以暗示辅助治疗，后者则专靠暗示。因为我们已将暗示的影响追溯到移情作用，所以你们更可知催眠治疗的结果何以如此地不可靠，而分析治疗的结果又何以较为持久了。催眠术的成功与否，全看病人的移情作用的条件而定，但是这个条件是不能受我们影响的。一个受催眠的病人的移情作用也许是消极的，最普通的是两极性的，或许也采取特殊的态度以防止他的移情作用；我们对于这些都无把握。至于精神分析则直接着眼于移情作用，使它能自由 发展而为治疗的援助。因此，我们尽量利用暗示力，而加以控制；病人于是不再能随心所欲地支配自己的暗示感受性，假使他有受暗示影响的可能，我们便对他的暗示感受性加以利导。
现在你们或许会认为：分析背后的推动力无论是移情还是暗示，但是我们对于病人的影响使我们的发现在客观上的正确性是可以令人怀疑的。治疗之利可成为研究之害。这是反对精神分析时提得最多的话；这些话尽管没有理由，但我们也不能以为无理由而置之不理。假使它果有理由，那么精神分析将不过是暗示治疗术的特别变式而有效的一种；而其所有关于病人过去生活的经验，心理的动力，及潜意识等的结论，都不必重视了。反对我们的人的确是这样想的；他们以为我们是先由自己设想出所谓性的经验，然后将这些经验的意义假使不是这些经验的本身，“注入病人的心灵之内。”这些罪状，用经验的证据来反驳，要比用理论的帮助会更加令人满意。任何施行过精神分析的人，都深知我们不能用此法暗示病人。我们原不难使病人成为某一学说的信徒，使他相信医生的错误信仰，他的行为也和其他人一样，象个弟子似的。然而我们用这个方法只能影响他的理智，而不能影响他的病症。只是当我们告诉他，说他在自己内心寻求之事，的确相当于他自己心内所实际存在之事的时候，他才能解决矛盾而克服抗力。医生推想的错误，在分析进行时将会逐渐消灭；而较正确的意见乃取而代之。我们的目的是要用一种很慎重的技术，来防止由暗示而起的暂时的成功；但是即使有此成功，也无大碍，因为我们并不以第一个疗效为满足。我们以为，假使疾病的疑难未得到解释，记忆的缺失未能补填起来，压抑的原因未被挖掘出来，则分析的研究就不算完成。假使时机没有成熟之前，先有了结果，我们就要把这些结果看作分析工作的障碍，而不看成分析工作的进步，我们一定要继续揭露这些结果所由产生的移情作用，而将已得的疗效予以否认。这个基本的最后的特点，就足以使分析疗法不同于纯粹的暗示疗法，而使分析所得的疗效异于暗示所得的疗效。在其他任何的暗示疗法内，移情作用都被细心地保存无恙；至在分析法内，移情作用本身就是治疗的对象，常不断就其种种形式而加以剖析的研究。分析的结果，则移情作用本身必因此而消灭；假使那时伴有成功而又持久，则这种成功一定不是基于暗示，而是由于病人内心已发生的变化，因为病人的内心抗力已借暗示之助而被克服了。
防止治疗时的暗示所产生的片面的影响就是不断地反对抗力的斗争，而这些抗力则把它们自己化装为反面的敌对的移情。还有一个论证，我们也须加以注意：就是，分析有许多结果，虽可被疑为起于暗示，实则可用旁的可靠材料证明其不是这样。譬如痴呆症者和妄想狂者，决没有可受暗示影响的嫌疑。然而这些病人所诉说的侵入意识内的幻念及象征的转化等，都和我们研究移情神经病人的潜意识的结果互相一致，可见我们的解释虽常为人所怀疑，但确有客观的证据。我想你们如在这些方面信赖分析，必不至于有多大的错误。
我们现在要用里比多说来完成对于治疗作用的叙述了。神经病人既没有享乐的能力，也没有成事的能力——前者是因为他的里比多本来就不附着于实物，后者则因为他所可支配的能力既用来维持里比多于压抑作用之下，便没有余力，来表现自己了。假使他的里比多和他的自我不再有矛盾，他的自我又能控制里比多，他就不再有病了。所以治疗的工作便在解放里比多，使摆脱其先前的迷恋物这些迷恋物是自我所接触不到的，而重复服务于自我。那么，一个神经病人的里比多究竟在哪里呢？很容易找到：它依附于症候之上，而症候则给它以代替的满足，使能满足现状下的一切要求。因此，我们必须控制病人的症候而加以解除——这正是病人所求于我们的工作。但要消灭症候，必须先追溯到症候的出发点，诊察它们以前发生的矛盾，然后借过去没有用过的推动力的帮助，把矛盾引导到一个新的解决。要对压抑作用作此种考察，必须利用引起压抑作用的记忆线索，才可收到部分的效果。特别重要的是在病人与医生的关系或移情作用中，使那些早年的矛盾重复发作，病人尽力作出与以前相同的行为，于是我们乃能使他征发自己心灵中所有可用的力，去求得另一解决。因此，移情作用乃是一切竞争力量的互相会合的决斗场。
凡属里比多及与里比多相反抗的力量都无不集中于一点：即与医生的关系；因此，症候必须被剥夺去它们的里比多；于是病人似乎就用这种人工获得的移情作用或移情的错乱，来代替原来的疾病；而他的里比多也似乎以医生这个“幻想的”对象，来代替各种其他的非实在的对象。因此由这个对象而起的新斗争，便借分析家暗示的帮助，而升到表面或较高级的心理平面之上，结果化成一种常态的精神矛盾。因为此时既避免了新的压抑作用，自我与里比多的反抗便从此结束；病人心内便恢复了统一。里比多既摆脱了暂时的对象、即医生的时候，就不能回复到以前的对象之上，因而现在便为自我所用了。治疗时，我们在这个斗争中所遇到的反抗力，一方面是由于自我对于里比多倾向的厌恶，从而表示而为压抑的倾向；他方面则由于里比多的坚持性，不愿离开它以前所依恋的对象。
因此，治疗的工作乃可分为两个方面：第一，迫使里比多离开症候，而集中于移情作用；第二，极力进攻移情作用而恢复里比多的自由 。我们要使这个新矛盾有一成功的结局，必须排除压抑作用，里比多才不再逃入潜意识而脱离了自我。而此事之所以可能，又是由于病人的自我因分析家暗示的帮助而已有了改变。解释的工作既将潜意识的材料引入意识，于是自我乃因潜意识的消逝而逐渐扩大其范围；又因教育而与里比多取得和解，于是自我也愿给里比多以某种限度的满足；自我既能使少量里比多为升华之用，于是对于里比多要求的畏惧也渐渐减弱了。治疗的经过愈接近这一理想的叙述，则精神分析治疗的效果也愈增大。如果有障碍，那就是：１里比多缺乏灵活性，不愿离开客体，２病人自恋的严格性，不允许有某种程度的客体移情object transference的发展。治愈过程的动力学或可更清楚地略如下述：就是，我们既以移情作用吸引了一部分里比多到我们身上，乃得征集已脱离了自我控制的里比多的全部力量了。
这里我们要知道，因分析而引起的里比多的分配，并不能使我们直接推想到从前患病时的里比多倾向的性质。假定一个病人因为把对待父亲的情感移到医生身上，而病又治好了，我们可不能以为他之所以患病乃是由于他对父亲有一种潜意识的里比多的依恋。父亲移情the father transference只作为一个决斗场，我们在此制服 病人的里比多而已；至其来源则别有所在。决斗场不必即为敌人的最重要壁垒之一；而敌人保卫首都，也不必即作战于城门之前。只是移情作用再被解体之后，我们才可在想象中推知疾病背后的里比多的倾向。
现在可再用里比多说来讲梦。一个神经病人的梦，与他的过失及自由 联想一样，都可以使我们求得症候的意义而发现里比多的倾向。从欲望 满足在这些倾向中所采取的形式可以看出，遭受压抑的是何种欲望 冲动，而里比多在离开了自我以后，又依附于何种客体。所以梦的解释，在精神分析的治疗中占有重要的地位，而就多数的实例而言，它又是长期分析的最重要的工具。我们已知道睡眠条件本身已可使压抑作用略为松驰。压抑的沉重压力既略减弱，于是被压抑的欲望 在梦内，要比在白天症候中有更明白的表示。所以梦的研究是研究被压抑的潜意识的最便利的方法，而被压抑的潜意识即为脱离了自我的里比多的寄托之处。
但是神经病人的梦，实质上与正常人的梦并无不同；二者之间简直无法区别。我们要说对神经病人的梦的解释，不能用来说明正常人的梦，那就未免不合逻辑了。因此，我们不得不断定神经病与健康的区别只是就白天说的；就梦的生活而言，这种区别就不能成立。因此，我们又不得不将关于神经病人的梦和症候之间所得的那些结论移用于健康人。我们必须承认健康的人在精神生活中也有那些形成梦或症候的因素；我们必须更以为健康人也可以构成压抑，而且要花费一定能力来维持压抑的力量，而且他们的潜意识的心灵也储藏着富有能力的被压抑的冲动，而且其中的里比多也有一部分不受自我的支配。所以一个健康的人，在实质上，也可算是一个神经病人，但他似能加以发展的症候则只有梦而已。其实，假使你们对于他醒时的生活加以批判的研究，也可发现与此一结论互相抵触的事实；因为这个似乎健康的生命也有许多琐碎而不重要的症候。
因此，神经质的健康和神经质的病态即神经病的差异可缩小到一个实际的区别，而且可由实际的结果加以决定——譬如这个人究竟能享乐而活动到如何程度。这个差异或许可以追溯到自由 支配的能力与困于压抑的能力之间的一个比例；这就是说，它是一种量的差异，而不是质的差异。不言而喻，这个观点给我们下面的信念提供了一个理论的根据：这就是神经病虽然建立在体质的倾向之上，实质上也是有受治疗可能的。
因此，我们乃可由神经病人和健康人的梦的一致，而推知健康的属性。但就梦的本身而言，我们还可作出下面一个推论——就是，１梦不能与神经病的症候脱离关系；２我们不相信梦的重要性可压缩为“将思想译为古代的表现形式”这样一个公式参阅第二编而无遗；３我们不得不以梦来暴露里比多的倾向，以及当时实际活动着的欲望 的对象。
我们的演讲现在已快要结束了。你们也许会失望，以为我以精神分析疗法为题，结果只谈理论，而不提治疗时的情形和疗效。但是我也有理由：所以没有提到治疗的情形，是因为我从来没有想要你们受实际的训练以施行分析法的意图；而所以没有提及治疗的效果，则因为有着几个动机。在演讲的开始时，我曾再三声明，我们在适当的情境下所收获的疗效，不会亚于其他方面的医学治疗术上最光辉的成绩；我也许还可以说这些成绩是他种方法不能得到的。我在此以外如果还要夸大，那就不免有人怀疑我自登广告，借以抵消反对者的贬斥。医学界的朋友们，即在公共集会之中，也对精神分析常常施加恐吓，宣称如果将分析的失败和有害的结果公布于世，便可使受害的公众明白此种疗法的毫无价值。姑且抛开这种办法的恶意不谈，就讲失败材料的收集也未必是一种有效的证据，好用来对分析的结果作正确的估计。你们知道，分析疗法还很年轻；还需要许多年的经验才可改善它的技术。由于教授这种疗法有种种困难，所以初学的人要比其他专家更得设法发展自己的能力，他的早年所得的结果决不能用来衡量分析疗法的充分成就。
在精神分析的开始，有许多治疗的企图都不免于失败，这是因为那时分析家对于不适宜采用分析疗法的种种病症也要加以治疗，至于我们现在则便因见有某种特征而将这些病除外了。特征也只可由探索而得。我们最初并未知道妄想狂和早发性痴呆到了充分发展的时候，分析法就不能奏效；我们当然可用此法治疗各种错乱的现象。但是早年的失败也不是由于医生的过失，或选择病症的不慎，而是由于外界情形的不利所致。我只讲过病人内心所不能避免而可以克服的抗力。在病人的环境中所有反对精神分析的外界的抗力，虽少学术上的兴趣，但在实际上却很重要。精神分析的治疗正与外科的手术相同，须施行于最适宜的情形之内，才可有成功的希望。你们知道外科医生在施手术之前，必先有种种布置——例如适宜的房间，充分的光线，熟练的助手，病人亲友的回避等。试问外科的手术若都施行于病人全家面前，家人都围绕而观，见割便叫，那还能有多少次可以收效吗？就精神分析而言，亲友们的干涉实为一积极的危险，我们正不知道如何应付。病人内心的抗力，我们认为非引起不可，应当严加防备；然而这些外界的抗力，我们又如何能防御呢？那些亲友们既非任何种的解释所可说服，我们又不能劝他们站开不管；更不能引为心腹，告以实话，因为这样做，便不免失去病人对我们的信仰，那时病人将要求——这当然是正当的——我们，以为我们既信托他的亲友，就不必以他为治疗的对象了。凡是知道家庭分裂内幕的人，作为一个分析家，必不惊怪病人的亲人常不愿病人恢复健康，而宁愿他的病情不要好转。假使神经病起于家庭的冲突，那么家中健康的人就会视自己的利益比病人健康的恢复更为重要。做丈夫的既以为妻子受治疗时，必将暴露自己的罪恶，无怪他对于这种治疗毫无好感；丈夫的抗力加在病妻的抗力之上，则我们努力的失败和中断自无内疚可言，因为我们那时要做的，事实上是一件不可能成功的工作。
我不想多举例，现在只举一个病例，在这个病例内，为了职业道德，我也不得不逆来顺受。多年前，我对一个少女作分析的治疗；她久因有所畏惧，既不敢走出家门口，也不敢独居家内。经过很久的迟疑之后，她才承认她曾偶然看见母亲和一富人表示情感，其后便深以此事为忧。她很不老练地——或很巧妙地——将分析时的讨论向她的母亲作出暗示，而暗示的方法是：１改变自己对于母亲的行为，２自称除了母亲之外，没有人能解除她独居时的恐惧，３当母亲要出去时，便坚不开门。她的母亲本患过神经过敏症，到水疗院参观之后，已痊愈多年了——或者，说清楚些，她在院内和一男人认识，其后过从甚密，顿觉快慰。她因女儿的热烈暗示而引起猜疑，后来忽然理解到女儿的恐惧的本意了。意思在于将母亲软禁起来，而剥夺她和情人 往来的自由 。于是她的母亲便下一决心结束这一对自己有害的治疗。她把女儿送入一接收神经病人的房子内，许多年来，一直指她是一个“精神分析的不幸牺牲品；”我也因此为人所诋毁。我所以不声辩，是因为被职业道德所束缚，不能宣布这个秘密。几年后，我有一个同事去访问这个患空间恐怖症的女子，告诉我说她的母亲和那富人的深交 已成公开的秘密，她的丈夫和父亲谅也默许而不禁。然而对她的女儿的治疗却已为此“秘密”而牺牲了。
在大战的前几年，各国的病人纷纷前来求诊，使我不管别人对我故乡的毁誉。我于是定一规则，凡属在生活的重要关系上，未达法定年龄不能独立的人，就不代为诊治。精神分析家原不必都能作此规定。你们因为我关于病人的亲戚发出警告，也许以为我为了分析起见，要使病人离开家族，也许以为只有离家别友的人们才可受治疗。但是这话也未必对；病人——至少不是疲惫不堪的人——在治疗时，如果仍须反抗平常生活所加于他的要求，则远较有利于治疗。至于病人的亲戚也须应当注意自己的行为以免损害这种有利的条件，更不应当对于医生在职业上的努力妄加诋毁。然而我们又如何才能使这些非我们的影响所可及的人们有此态度呢？你们自然也以为病人直接环境的社会气氛和修养程度对于治疗的希望有很大的影响。
尽管我们的失败可释以这些外界干涉的因素，但也已经为精神分析治疗法的疗效力减色不少了！拥护分析的人们曾劝我们将分析法的成绩作一统计以抵消我们的失败。我却不能同意。其理由是：因为相比的单元若相差太远，而受治的病症又多不相同，则统计也将无价值可言。而且可供统计研究的时间又太短暂，不足以证明疗效是否持久；就多数病例而言，简直无作记录的可能。因为病人对于他们的病及治疗严守秘密，而且健康恢复后也不愿轻易告人。反对精神分析的，最重大的理由是，人类在治疗的问题上最无理性，难望受合理论证的影响。新式治疗有时引起热烈的崇拜，例如科克初次刊布结核菌的研究成果；有时也引起根本的怀疑，例如杰纳的种痘术，实际上是天降的福音，然仍为人所反对。反对精神分析的偏见，莫过于下面的例子。我们治愈一个很难奏效的病之后，便有人说：“这算不了什么，经过这么久的时间，病人自己也会好起来的。”假使病人已经过四次抑郁和躁狂的交 迭，在抑郁症之后的一个时期内到我这里求治，过了三个星期，躁狂症又发作了，于是他的亲族及其所请来的名医，都以为此一躁狂症必定只是分析治疗的结果。反对偏见，实在无法可施，你们不见大战中，无论何种集团 国都有偏见，厌恨其他集团 国吗？此时最聪明的办法是暂时忍耐着，等这些偏见逐渐随时间而消灭于无形。也许有一天，这些人会用不同于前的眼光来评断同一事件；至于他们从前为什么有不同的想法，仍然是一个不可知的秘密。
也许反对精神分析疗法的偏见现在已开始缓和了。分析学说的不断传播，许多国家中采用分析治疗的医生的日益增加都可引以为证。当我年轻的时候，催眠暗示的治疗法正引起医学界的怒视，其激烈的程度和现在“头脑清醒”的人对精神分析的驳斥完全相同。催眠术作为治疗的工具，确实未能尽如我们的期望；我们精神分析家或可自称为它合法的继承人，不应当忘记它对我们的鼓励和理论的启发。人们所报告的精神分析的有害结果，基本上限于病人矛盾转剧后的暂时病象，而矛盾的转剧或由于分析的太呆板，或由于分析的忽告停止。你们已知道我们处理病人的方法，我们的努力是否使他们永受其害，你们必能作出自己的判断。分析的误用可有数种：特别在荒唐的医生手里，移情作用是一种危险的工具。但是医术治疗总难免有人误用的；刀不能割，外科医生还要用它吗？
我的讲演现在可以结束了。我要说自己这些讲演缺点太多而深感惭愧，那决不仅是礼节上的客套。尤其抱歉的，是我偶然提及一个问题，往往答应在他处再行详讲，可是后来又没有实践前约的机会。我所讲的问题，现在尚未终结，而是正在发展，所以我的简要叙述，也欠完全。有许多地方，我预备要作结论了，但又未归纳。然而我的目的不想使你们成为精神分析的专家；我只愿使你们有所了解，而引起你们的兴趣罢了。